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额敏县基本医疗保险违规行为举报奖励办法
(发稿时间:2011-11-9 12:15:49 信息来源:社保局 查看次数:( 4789 )

 

第一条 为加强基本医疗保险管理,维护参保人员的合法权益,确保基本医疗保险基金安全,鼓励对基本医疗保险违规行为进行举报,并对举报属实的举报人予以奖励,特制定本办法。  

 

第二条 任何单位或个人(以下统称举报人)均可对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和参保人员(以下统称被举报人)违反基本医疗保险规定的行为进行举报。  

 

第三条 医疗保险违规举报举报人可采取来人、来信或来电等各种形式进行举报,举报应当清楚准确。社会保险经办机构及时组织有关人员对举报事实进行核查。对查证的违反基本医疗保险规定行为提供主要线索和证据的举报人给予奖励。  

 

第四条 定点医疗机构提供医疗服务时出现以下行为视为违规:  

 

(一)接诊医护人员没有对参保人员身份及其相关证件进行审核,导致骗取医疗保险统筹基金的;  

 

(二)违反临床诊疗技术常规,人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院,分解住院的;  

 

(三)违反卫生部门制定的住院病人管理规定,虽然办理了住院手续,但病人未住院接受治疗挂床住院的;  

 

(四)挂参保人员姓名、虚构伪造住院医疗文书虚假住院的;  

 

(五)医患串通,冒用参保人员身份住院治疗的;  

 

(六)参用虚假宣传,擅自降低统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的;  

 

(七)违反《处方管理办法》,超剂量、超品种使用非本病种治疗药物、医嘱外用药,滥用药物的;  

 

(八)违反物价规定,分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的;  

 

( )其他违反基本医疗保险管理规定的。  

 

第五条 定点零售药店为参保人员提供购药服务时出现以下行为视为违规:  

 

(一)在为参保人员提供购药服务时搭车配药,或者强行推销、直接或者变相销售化妆品、生活用品的;  

 

(二)多记多收药品费用,造成参保人员个人账户资金多支出的;  

 

(三)为参保人员提供购药服务时,没有按规定对购药人身份进行确认,导致骗取医疗保险个人账户资金的;  

 

(四)为未取得定点资格的零售药店提供医疗保险卡刷卡服务的;  

 

(五)用医疗保险卡中的帐户余额按比例换取现金的;  

 

(六)向参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品的;  

 

(七)其他违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的。  

 

第六条 参保人员出现以下行为视为违规:  

 

(一)将本人医疗保险卡转借他人就医,或持他人医疗保险卡冒名就医套取统筹基金的;  

 

(二)利用医疗保险有关医疗照顾,超量配药,转手倒卖,非法牟利的;  

 

(三)虚构医疗事实、伪造医疗发票等套取医疗保险基金的;  

 

(四)其他违反医疗保险规定骗取医疗保险基金的。  

 

第七条 基本医疗保险违规行为举报事实查证后,给予确定的受奖励人奖励。  

 

第八条 受奖励的举报人应 提供真实姓名、工作单位、住址及联系方式。同一举报事项被多人分别举报的,奖励第一举报人,举报顺序以受理举报部门受理举报的时间为准,但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的,可酌情给予奖励。  

 

第九条 举报事项经查证属实的,对举报人视举报金额给予一定比例的奖励。具体奖励标准如下:  

 

(一)违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金1000元(含本数)以下的,按涉案金额的50%给予奖励,奖励金额不足50元的,按 50元奖励;  

 

(二)违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金1000元以上5000元以下的,按40%给予奖励,奖励金额不足500元的,按500元奖励;  

 

(三)违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金5000元以上10000元以下的,按30%给予奖励,奖励金额不足1000元的,按1000元奖励;  

 

(四)违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金10000元以上50000元以下的,按20%给予奖励,奖励金额不足2000元的,按2000元奖励;  

 

(五)违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金50000元以上的,按10%给予奖励,奖励金额不足5000元的,按5000元奖励;  

 

(六)对举报查实的违规行为,不涉及金额的,可酌情奖励举报人。  

 

第十条 奖励金从违规基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的预留保证金中和扣回的违规资金中列支。社会保险管理局要设立预留保证金专户,对预留保证金和扣回的违规资金纳入专户管理,专款专用,接受劳动保障部门、财政和审计部门监督。  

 

第十一条 举报人应在接到奖励通知书之日起3个月内,持本人身份证等有效证件到奖励通知书指定地点领取奖金,逾期视为自动放弃。  

 

第十二条 社会保险管理局要做好保密工作,必须对被奖励的举报人及举报内容保密,举报奖励材料专人管理;严禁将举报材料转给或泄露给被举报人;宣传报道或奖励举报人时,未经举报人同意,不得透露或公开举报人身份。对违反上述规定的工作人员,按相关规定严肃处理。  

 

第十三条 违反离休人员等医疗管理规定行为的举报奖励照本办法执行。  

 

第十四条 本办法由社会保险管理局负责解释  

 

第十五条 本办法自2009101日起执行。  

 


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